Você sabe como fazer o downgrade do plano de saúde? Entenda como dar entrada à baixa da cobertura e não aceitar a recusa da operadora.

Você sabe como fazer downgrade de plano de saúde? Para muitos, a palavra é desconhecida, já que muitos funcionários de pequenas e médias empresas não têm familiaridade com as regras para reduzir um contrato de plano de saúde porque geralmente é um assunto escondido entre as operadoras. Mas saiba que é possível.

A crise financeira faz parte do cotidiano de muitas pessoas, por essa razão, o downgrade pode ser a solução mais coerente para reduzir a mensalidade do plano de saúde. A modalidade consiste no desejo do beneficiário em mudar para um plano de saúde inferior ao que está vinculado, perdendo alguns benefícios, mas pagando uma cobertura mais em conta do seu bolso.

O grande problema é que diversos convênios médicos colocam empecilhos para a realização desse procedimento. Nesse sentido, vamos explicar neste artigo como mudar a cobertura do plano de saúde de maneira simples, e o que fazer em caso de recusa da operadora.

Como fazer downgrade de plano de saúde e se beneficiar?

Imprevistos financeiros acontecem, e esta é uma das razões que levam os associados de planos de saúde a optarem pela redução da cobertura do plano de saúde. Afinal, é recorrente a possibilidade de se sentir sufocado com um plano que, em até dado momento, não contribui mais para o próprio bem-estar.

Nesta situação, o downgrade faz com que o consumidor se acostume com as modificações da nova cobertura do plano de saúde. Por exemplo, se no plano está inserido quarto privativo, a mudança será para o coletivo, com compartilhamento de até duas pessoas. Além da acomodação, também sai de circulação alguns hospitais, clínicas e laboratórios de primeira linha da rede credenciada.

A grande vantagem de saber como fazer downgrade do plano de saúde é a diminuição do boleto, pois com o orçamento financeiro comprometido, o cliente poderá refazê-lo e continuar usufruindo de um plano de saúde adequado dentro dos próprios rendimentos.

Leia também: Quanto custa em média um plano de saúde empresarial?

Como mudar a cobertura do plano de saúde?

A primeira medida para saber como fazer downgrade de plano de saúde é a comunicação do funcionário com a empresa contratante sobre a medida para simples conhecimento, no entanto, os trâmites legais serão realizados diretamente com o convênio médico.

Mas vale uma ressalva: caso o associado resolva cancelar o plano de saúde ao invés de fazer o downgrade, será obrigatório o cumprimento de carência, mesmo em doenças e lesões preexistentes.

Para a carência, seguem os períodos abaixo como exigência:

  • 24 horas para urgência e emergência;
  • 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias;
  • 300 dias para partos a termo, com exceção de prematuros e com complicações na gestação, entre outros procedimentos;
  • 24 meses para lesões e doenças preexistentes (enfermidades que o usuário tem conhecimento antes da contratação do plano). 

Por outro lado, existe a opção para upgrade, isto é, voltar para um plano de saúde mais avançado e com melhor cobertura. Se essa modalidade for conveniente antes de escolher pelo downgrade, o cumprimento da carência só acontecerá para hospitais integrados à nova rede credenciada do padrão superior ou para os que não estavam acertados no contrato do plano anterior.

Leia também: Como funciona a carência no plano de saúde de pequenas e médias empresas?

A operadora de saúde pode recusar o downgrade pedido pelo consumidor?

O ponto mais importante de saber como fazer downgrade de plano de saúde é saber a decisão da operadora. Conforme a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o usuário não pode ter seu pedido para baixar o tipo de plano de saúde recusado pelo convênio médico.

Entretanto, a situação nem sempre acontece de acordo com a lei. Diversas operadoras não aceitam o procedimento, incluindo cláusulas contratuais que vedam o andamento do processo para limitação ao máximo de mudança de cobertura.

Exemplificando, no momento da escolha do plano de saúde oferecido pela empresa contratante, digamos que o funcionário tinha opções como um plano Básico I e um Intermediário I, II e III. Logo, a cobertura escolhida foi o Intermediário III. Tempos depois ao decidir um downgrade para o plano Básico I a operadora pode negar o pedido disponibilizando somente a baixa para o Intermediário II.

Embora o funcionário contraponha o ato da operadora, deve-se analisar as cláusulas do contrato em vista de que possa ocorrer um regulamento que imponha apenas a modificação para um nível máximo abaixo do contratado pelo beneficiário.

Como recorrer à Justiça?

A recusa do downgrade de plano de saúde permite que o consumidor possa entrar com ação na justiça a partir das tentativas de negociações com a operadora.

Entende-se que a negativa contraria o disposto no artigo 421 do Código Civil que determina a liberdade de qualquer tipo de contratação ou variação dentro do acordo entre as partes, já que as regras são definidas pela ANS, como citamos anteriormente.

Confira o que prevê o artigo 421:

Art. 421. A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato. (Redação dada pela Lei nº 13.874, de 2019)

Parágrafo único. Nas relações contratuais privadas, prevalecerão o princípio da intervenção mínima e a excepcionalidade da revisão contratual. (Incluído pela Lei nº 13.874, de 2019)

Do ponto de partida, o usuário deve ingressar na justiça e fazer um pedido de liminar para que possa acessar todos os direitos requeridos. Logo após deferido o ajuizamento da ação, imediatamente o consumidor terá a alteração concedida.

Portanto, é possível entrar na justiça apesar do contrato não contar com especificidades para a downgrade e, sequencialmente dificultar o percurso. Saiba que em dezenas de casos os pacientes conseguiram mudar o tipo de plano ou precisaram contratar uma nova apólice dentro dos padrões exigidos.

Assista ao vídeo em que o advogado Elton Fernandes explica sobre como fazer downgrade de plano de saúde:

Como uma Corretora de Seguros pode ajudar a mudar de plano?

Agora que você já entendeu como fazer downgrade de plano de saúde pode ser fácil, embora necessite de cuidados para não ocorrer a recusa da operadora, tenha em mente que uma corretora de seguros de confiança pode auxiliar as pequenas e médias empresas a contratar um serviço de qualidade para os seus funcionários e sem burocracia para fazer um downgrade quando necessário.

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