O limite de aumento do plano de saúde tem percentual fixo? E como fazer quando o beneficiário não pode pagar o teto máximo? Saiba mais

O beneficiário, que frequentemente realiza exames e consultas, duvida de cada reajuste até que ponto vai o limite de aumento do plano de saúde. Afinal, nem sempre todos estão preparados para desembolsar um dinheiro a mais do que o programado. 

A situação se torna preocupante porque as pequenas e médias empresas só poderão ter uma visão detalhada sobre o valor total através da própria operadora, que determina o teto máximo.

Por causa dos impactos da Covid-19, o reajuste dos planos de saúde ficou suspenso entre setembro e dezembro de 2020, o que preocupou ainda mais o bolso do brasileiro. Além do valor mensal, em 2021 o país deve lidar com a correção cancelada do ano anterior. 

Mas, afinal, qual é o limite de aumento do plano de saúde nas empresas? Existe um percentual total de cada operadora? E em caso de aumento considerado abusivo, o que o cliente pode fazer? Vamos esclarecer tudo para você abaixo.

Quais categorias indicam o limite de aumento do plano de saúde?

Existem três tipos de categorias definidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em que as operadoras calculam os valores para seus clientes. Assim, é possível ter uma estimativa de percentual no orçamento do beneficiário. São elas:

Anual 

O reajuste anual acontece sempre no aniversário do contrato do seu plano. Ele segue o modelo VCMH (Variação dos Custos Médicos Hospitalares), que mede a inflação do setor médico com total impacto no valor do convênio médico. Embora sejam estipulados por lei pela ANS, o aumento e o limite anual serão designados pelas operadoras.

Sinistralidade

Este registro ocorre quando a operadora divide o valor do procedimento utilizado pelo valor pago da empresa para a operadora, isto é, receita versus despesa. O limite médio contratual não deve ultrapassar os 70%, caso aconteça, é preciso ser notificado no contrato. 

Por isso, a recomendação é sempre conversar com diversas operadoras antes de contratá-la, pois cada uma tem seu próprio índice de sinistralidade fixo.

Faixa etária

A faixa etária se divide em 10 categorias direcionadas de 4 em 4 anos. Conforme aumenta, os custos tornam-se mais altos para os colaboradores. Vale ressaltar que este índice é alterado até os 59 anos, após o período os impostos seguem o mesmo.

Qual a probabilidade de limite de aumento do plano de saúde previsto para 2021?

Os planos coletivos são os que sofrem em maior parte porque não contemplam reajustes regulados pela ANS. No entanto, o IDEC (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) fez um cálculo baseado nos números de 2020 e identificou que as pequenas e médias empresas devem ter um percentual máximo de 50%

Em resumo, o estudo avaliou que a variação sentida de dezembro de 2020 e janeiro de 2021 foi de 26,67%. Já nas situações em que o reajuste anual e por faixa etária se acumularam, a variação chegou a 49,71%. 

Portanto, preste atenção nos períodos em que ocorre a mudança dos valores:

  • Plano coletivo empresarial com até 29 vidas: o período de aplicação do valor é de maio de 2021 a abril de 2022.
  • Plano coletivo empresarial com 30 vidas ou mais: não possui prazo fixo de aplicação. O percentual é negociado entre a empresa e a operadora.

Qual serviço tem limite de aumento do plano de saúde estipulado?

Embora o limite máximo normalmente seja previsto pela estimativa dos anos anteriores, a coparticipação nas empresas conta com um teto máximo. Em relação aos custos, a ANS declarou mudanças orçamentárias em 2018.

Como era

As operadoras podiam cobrar qualquer percentual pelos exames e consultas realizados.

Como ficou

Limite máximo de 40% com detalhes anuais e mensais. No anual, o valor máximo a ser pago pelo consumidor não pode ultrapassar o valor correspondente a 12 mensalidades. Já no mensal, o máximo a ser pago não pode ser superior ao valor da mensalidade do beneficiário.

O que fazer quando o funcionário se sente lesionado?

A complexidade do limite de aumento do plano de saúde empresarial acontece quando não há um percentual referido pelas operadoras, deixando o empregado aflito com a chegada das próximas parcelas. 

Por isso, fique sempre atento às cobranças abusivas das operadoras, pois os custos devem ser previstos no contrato. Ao se sentir prejudicado, o funcionário também precisa conversar com a empresa para que todos estejam cientes do ocorrido e, assim, tomar as devidas providências.

Caso você não consiga pagar o seu plano, é indispensável renegociar o valor da sua mensalidade com a operadora de plano de saúde. Também é possível mudar para um contrato econômico ou fazer a portabilidade de carências. Com essas decisões, você pode reduzir a mensalidade do plano atual.

Confira a entrevista com Michel Wajs, da Proativa, sobre como as empresas podem ajudar na saúde mental e física dos seus funcionários:

 

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