O que é sinistralidade em planos de saúde? Como calcular?

Por que o plano de saúde aumenta tanto? Você já parou para pensar o que interfere no valor do seu? Está pesquisando as opções e entendendo o mercado e de repente você se depara com a palavra: sinistralidade. Mas, afinal, o que é isso? 

Sinistralidade é um tipo de reajuste do plano de saúde que está relacionado ao uso dos serviços de saúde pelos beneficiários. De acordo com o Boletim da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o índice de sinistralidade de caixa teve uma grande redução no segundo e terceiro trimestres de 2020 em relação a 2019, principalmente por conta das medidas de isolamento social devido à pandemia do Covid-19. 

Sendo este um bom exemplo para entender o que é sinistralidade em plano de saúde. Como na pandemia do coronavírus muitos procedimentos eletivos (aqueles que não são considerados como emergência) foram suspensos. Dessa maneira, as pessoas usaram menos o plano de saúde o que, consequentemente, reduziu o índice de sinistralidade. Como é possível observar no gráfico abaixo. 

Fonte: ANS

Mas como é feita essa conta? 

O que é sinistralidade em planos de saúde? 

A sinistralidade é um índice ou percentual gerado pela relação entre o número de procedimentos realizados pelo beneficiário e o valor pago pela empresa para o plano de saúde. Ou seja, sinistralidade em plano de saúde é o resultado da sua utilização. 

Isso significa que cada vez que um beneficiário realiza um procedimento, como consulta e exame, é gerado um sinistro. Cada sinistro gera um custo para o plano de saúde, afinal, tudo aquilo que você usa de assistência médica tem um preço, certo? 

A soma de todos os usos resulta no que é conhecida como a sinistralidade em planos de saúde. E é sobre o montante desse custo que é calculada a sinistralidade do plano de saúde.

Dessa forma, o percentual final da sinistralidade tem como base o uso de todos beneficiários do plano de saúde. Então, quer dizer que quando qualquer pessoa utilizar o plano de saúde, no fim das contas interfere no valor que eu pago? A resposta é: sim! Mas como ela interfere?

O que a sinistralidade em plano de saúde tem a ver com o reajuste?

O índice de sinistralidade é uma das formas que as operadoras de saúde têm para aumentar o valor do plano, de acordo com a quantidade utilizada, como você viu acima. Dessa forma, muitas vezes o plano de saúde fica com o valor mais alto exatamente por conta desse reajuste por sinistralidade. 

É importante destacar que cada operadora possui o seu próprio índice de sinistralidade e esse reajuste só pode acontecer em planos empresariais e individuais por adesão. 

Isso porque o reajuste dos planos individuais é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que acontece todo ano, em maio. E ele é feito com base no uso do plano de saúde no ano anterior. 

A ANS então não regula esse aumento? Não. A ANS entende que as empresas e as operadoras de saúde possuem mais ferramentas de negociações do que ela teria se entrasse em questão. Com isso, cada uma estipula qual será seu aumento, com base na utilização de seus usuários. 

Por isso, uma dica importante ao escolher um plano de saúde é analisar qual o seu histórico de sinistralidade para não cair em nenhuma roubada. Ao ver a média de aumento por ano você consegue ter uma noção, ainda que não seja exata, de quanto o seu plano pode subir a cada ano. 

Um índice de sinistralidade aceitável pela maioria das operadoras está entre 70 e 75%. No entanto, dependendo do período pode acontecer de essa relação chegar a 90% ou até mesmo passar dos 100%. Por isso, é importante estar atento. 

Dessa forma, agora que você viu o que é sinistralidade em plano de saúde e como ela influencia no valor do reajuste, é importante destacar também a necessidade de saber utilizar bem seu plano, caso ele seja empresarial ou individual por adesão. 

Quem que tem plano de saúde nunca falou a seguinte frase: “Eu pago caro pelo meu plano de saúde, então vou usar para fazer valer a pena!”? Afinal de contas, pagar um absurdo de dinheiro todo mês e não ver nenhum retorno é de doer o bolso, não é mesmo? 

Mas um dos problemas é que pensando dessa forma você só está contribuindo para aumentar ainda mais o preço do seu próprio plano de saúde. Pois, como você viu anteriormente, quanto mais se usa, mais aumenta a sinistralidade e, consequentemente, eleva o valor do reajuste do plano. 

Ou seja, o plano de saúde existe para você usar quando realmente precisar. 

Como contratar um plano de saúde com melhor custo-benefício?

Ninguém quer ficar pagando caro por uma coisa que não vai usar com tanta frequência, não é mesmo? Mas também não é bom não ter para onde recorrer caso aconteça alguma emergência. O SUS pode ser muito demorado e na rede particular a conta vai ficar ainda mais alta. 

Então, como encontrar um plano com um bom custo-benefício? Se você não quer pagar caro para ter um plano de saúde e ao mesmo tempo quer ter a tranquilidade de estar coberto para qualquer emergência, conte com o cuidar.me. 

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