O que há por trás dos planos de saúde e direito do consumidor? Saiba com o que o beneficiário deve se preocupar antes de fechar um contrato

Você sabe como funcionam os planos de saúde e direito do consumidor? Parece fácil adquirir um plano de saúde empresarial, no entanto, o último passo que deve ser feito é assinar o contrato oficial de parceria, já que é fundamental analisar todas as cláusulas para não haver arrependimento no meio do caminho. 

De antemão, saiba que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) regulamenta as normas para o alinhamento do serviço, no entanto, as operadoras nem sempre cumprem o acordo. 

Desse modo, siga em frente neste artigo por que você merece saber o direito do consumidor de planos de saúde. Vamos lá?

Leia também: Qual é o prazo estabelecido para o reembolso dos planos de saúde?

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5 regras essenciais sobre plano de saúde e direito do consumidor 

Como identificamos anteriormente, existem vários detalhes que contemplam a assinatura de contrato de um plano de saúde. Por mais que no primeiro momento seja comum pensar no valor da mensalidade e nos benefícios adquiridos, o afiliado deverá se familiarizar com os termos técnicos e detalhes abrangentes nas cláusulas contratuais. 

Pensando nisso, separamos alguns pontos importantes a serem avaliados. Confira:

1. Leia as regras da lei 9656/98

Na Lei 9656/98 da ANS é detalhado as normas dos planos de saúde e direito do consumidor. Preterívelmente no art. 35, salienta-se a obrigação dos convênios em atender as necessidades do cliente diante do acordo pré-estabelecido. 

OBRIGAÇÃO DAS OPERADORAS COM O CLIENTE – ARTIGO 35

     Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

        I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

        I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

        II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

        II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

        III – de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)

        Parágrafo único.  A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

        Art. 35-D.  As multas a serem aplicadas pela ANS em decorrência da competência fiscalizadora e normativa estabelecida nesta Lei e em seus regulamentos serão recolhidas à conta daquela Agência, até o limite de R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) por infração, ressalvado o disposto no § 6o do art. 19 desta Lei.      

Entende-se o pagamento de multa à operadora conforme descumprimento dos termos, no entanto, em muitos casos, a situação não corresponde aos fatos por conta das irregularidades das operadoras. Portanto, o consumidor tem total direito em entrar com ação judicial alegando desacordo, principalmente quando ele não é notificado da negativa da operadora.

2. Esclareça as informações do plano

Para dar entrada a um plano de saúde empresarial, a relação entre o empregador e o futuro beneficiário deve ser extremamente clara para a escolha da cobertura do plano de saúde. 

Entre os benefícios adquiridos pelo plano de saúde, destacam-se a perspectiva de cumprimento de carência, a inclusão de dependentes, as vantagens da coparticipação, o programa de descontos em medicamentos, o que comporta a acomodação, a importância da área geográfica, etc.

Assim sendo, esses e outros pontos são essenciais para a assinatura do contrato, mas o usuário tem o dever de receber as informações que convir. 

3. Analise se a operadora está registrada na ANS

De acordo com a lei dos planos de saúde e direito do consumidor da ANS, todos os planos firmados após 2 de janeiro de 1999 são regulamentados pela agência. Mas saiba que periodicamente algumas normas são modificadas para atualizar o plano, mesmo assim, a alteração será notificada no contrato e informada ao contratante.

Embora seja expressamente claro, o país conta com cerca de 750 operadoras de saúde ao todo com um percentual pequeno irregular. Por isso, verifique se o convênio está em vigor no site da ANS. 

Para a consulta ser feita pelo tipo de operadora, descreva:

  • Registro ANS;
  • Razão Social;
  • CNPJ;
  • Nome Fantasia.

4. Pesquise as reclamações dos consumidores

Ao organizar as informações sobre os planos de saúde e direito do consumidor, um passo importante é entender a visão dos consumidores sobre a marca a qual contratou, já que através da percepção alheia é possível verificar detalhes como atrasos em agendamentos, chegada de boletos com valores irregulares, falta de suporte adequado para tirar dúvidas ou o aplicativo sem funcionamento, ou seja, existem diversos problemas recorrentes que podem fazer diferença para a sua empresa na hora de contratar um plano de saúde. 

Pensando nisso, essa análise pode ser feita por serviços como o site Reclame Aqui, onde, além de obter comentários dos clientes, pode-se avaliar por meio de notas periódicas de satisfação.

De fácil acesso, o Consumidor.gov.br também permite consulta das principais instituições, e a própria página da ANS explora os detalhes sobre as centenas de operadoras cadastradas ou não no Brasil. Por isso, não perca tempo e corra atrás dos seus direitos. 

Mas fica a dica! O consumidor só deve entrar em contato com o Poder Judiciário em última instância. Não utilize esse recurso desnecessariamente. 

5. Reajustes anuais

Com os impactos do COVID-19, a ordem da ANS foi suspender o reajuste anual em 2020, porém o ano seguinte começou com o valor acumulado, além da mensalidade atual. Pode-se considerar única a prática em vigor em vista da situação do país, mas ao ocorrer mudanças nos custos deve-se entender o porquê do aumento taxativo, quanto outros critérios envolvidos, como a mudança de faixa etária, sinistralidade, dentre demais pontos. 

Assista ao vídeo em que o advogado Osvaldo Simonelli e a professora Marli Sampaio sobre planos de saúde e direito do consumidor:

Uma corretora de seguros pode auxiliar sobre os direitos do consumidor?

Sim. Esta é mais uma forma de entender os planos de saúde e direito do consumidor para que a escolha seja eficiente para a sua empresa. Pensando em você, convidamos a entrar em contato com a Proativa, corretora de seguros com 20 anos de experiência que conta com 10 grandes operadoras no Brasil. 

Além disso, para que o cliente esteja ciente sobre as vantagens e desvantagens do plano de saúde, a Proativa disponibiliza o atendimento com corretores treinados para oferecer os melhores resultados. Não é à toa que ela já ajudou a alavancar mais de 3000 clientes. 

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E obrigada pela leitura!

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