Doenças e lesões preexistentes: o que são e como funcionam os direitos do portador?

Você sabe o que são doenças e lesões preexistentes? Elas são enfermidades já conhecidas pelo portador antes de ser contratado por uma empresa. Infelizmente, algumas empresas e operadoras não encaram esse tipo de situação da forma mais justa.

O preconceito é o grande erro das instituições, pois elas avaliam as doenças preexistentes como um problema que pode prejudicar o ambiente e a produtividade, além de temer por gastos adicionais.

Por essa razão que os portadores de doenças preexistentes precisam ficar atentos aos seus direitos na empresa e pensar na própria qualidade de vida.

Pensando nisso, neste artigo nós vamos explicar o que são doenças e lesões preexistentes e entender as principais regras que devem ser respeitadas nesse tipo de situação. Vamos lá?

O que são doenças e lesões preexistentes e como os beneficiários devem proceder?

Como citamos acima, as doenças preexistentes são aquelas em que o paciente já possui antes de contratar um plano de saúde, no entanto, não pode ser considerado dessa categoria se o indivíduo não souber da existência da doença.

As empresas também devem ter conhecimento da condição do funcionário, já que as doenças e lesões preexistentes são consideradas crônicas e podem levar a consultas e tratamentos a longo prazo.

Veja como o art. 2º, inciso I, da Resolução Normativa nº 162 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) define as lesões preexistentes:

“SÃO CONSIDERADAS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES TODAS AS DOENÇAS E LESÕES QUE O CONSUMIDOR, OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL, SAIBA SER PORTADOR OU SOFREDOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO OU ADESÃO”

 Lista de doenças e lesões preexistentes na ANS

Agora que você já sabe o que são doenças e lesões preexistentes, conheça os tipos. Eles se dividem em:

• Anemia;
• Hérnia;
• Hipertensão;
• Câncer;
• Doenças Cardíacas: angina, arritmia, cardimiopatia, endocardite, hipertensão, infarto, insuficiência cardíaca, sopro no coração, entre outros.

Leia também: Como escolher um plano de saúde sem arrependimento em 6 passos?

4 regras para quem sofre de doenças preexistentes ficar de olho

O ponto mais importante sobre o que são doenças e lesões preexistentes são as normas estabelecidas para que o beneficiário, a empresa contratante e a operadora de saúde não sejam lesados injustamente. Seguem abaixo algumas dúvidas comuns:

Impedimento de contratar um plano de saúde

De acordo com o art. 14 da Lei 9656/98 da ANS, nenhum portador de doença preexistente pode ser impedido de ter assistência médica. Em outras palavras, a empresa contratante deve estar apta ao estado do funcionário antes de buscar um convênio médico.

Declaração de saúde

Para que o portador não sofra nenhum tipo de impedimento, ele deve preencher uma declaração de saúde que corresponde a um formulário preenchido pelo beneficiário demonstrando saber suas condições de doenças e lesões preexistentes. Neste documento há perguntas de aspectos gerais, por exemplo, se o paciente:

• Está fazendo algum tratamento médico;
• Se sofre de alguma doença ocupacional;
• Se sofre de alguma doença respiratória;
• Se sofre de alguma doença neurológica;

Entenda que a veracidade das informações é essencial para o colaborador usar a cobertura do plano de saúde. Em hipótese de omissão ou de dados falsos: 

• A operadora pode avisar o beneficiário sobre a não aceitação, podendo oferecer um tipo de plano CPT (Cobertura Parcial Temporária) ou solicitar a abertura de um processo junto à ANS;
• A operadora pode rescindir o contrato por fraude e responsabilizar o associado, se comprovada a omissão das informações;
• No entanto, até o julgamento final do processo pela ANS, não poderá haver suspensão de atendimento médico, nem rescisão contratual.

 Realização de exame antes da contratação

O funcionário que deseja ter um plano de saúde deve passar por algum procedimento médico para comprovar a existência da doença.

Mas atenção! Em muitos casos, as operadoras não realizam os exames nos funcionários antes da contratação porque os custos são pagos por elas. Por isso, a empresa contratante e o próprio beneficiário têm o direito de confrontar a operadora se necessário.

Período de carência

Como vimos, é possível que as operadoras se recusem a cobrir as despesas a doenças ou lesões preexistentes, em vista disso, a ANS determinou um período de carência de até 24 meses para o uso dos procedimentos.

Durante esse tempo, cirurgias e de grandes complicações que requeiram maior número de médicos e uso de aparelhos de alta tecnologia não terão cobertura do plano de saúde. Por outro lado, os procedimentos não relacionados à doença ou lesão preexistente deverão ser realizados e custeados pelo plano de saúde.

Vale ressaltar que as pequenas e médias empresas, cujo número de participantes cheguem a 30 ou mais, podem não precisar cumprir carência. Essa cláusula depende do acordo entre a operadora e a empresa.

Aos que desejam não cumprir o período de carência, a operadora pode propor um agravo, isto é, um acréscimo temporário na mensalidade que em média chega a 40%. Assim, os portadores de doenças ou lesões preexistentes podem usufruir da cobertura integral do plano de saúde.

3 coisas que o portador de doenças preexistentes não deve tirar da cabeça:

Agora que você já entendeu o que são doenças e lesões preexistentes, preste atenção em alguns detalhes que podem ser úteis na hora da contratação do plano de saúde. Segue abaixo:

• Em caso de dúvida durante o preenchimento da declaração de saúde, o colaborador pode pedir auxílio a um profissional de saúde de sua confiança. Afinal, os questionamentos técnicos podem confundir o usuário. Mas não esqueça que essa orientação deve ser custeada pelo próprio funcionário;
• Não deixe que outra pessoa preencha a declaração por você. Embora o documento seja extenso e cansativo, ele é de caráter total de sua responsabilidade. Lembre-se de que omissão ou informação falsa pode levar a rescisão contratual ou processo judiciário;
• É de obrigação das operadoras proteger os dados coletados na declaração de saúde. Se porventura houver negligência com fornecimento a outras pessoas, a ANS deve ser comunicada.

Assista ao vídeo explicativo sobre o que são doenças e lesões preexistentes e o que deve ser levado em consideração:

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