Simulamos quatro critérios para você entender o que seu plano de saúde deve cobrir e assim evitar de ser taxado injustamente

Quando o assunto é serviço médico, torna-se imprescindível saber o que consta na cobertura de planos de saúde. Afinal, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) regulamenta o processo para que as operadoras cumpram o acordo com o beneficiário, mas embora esta seja a normalidade, em muitos casos os convênios médicos descumprem alguns tipos de regras, como o custeio em atendimentos, médicos, hospitais, entre outros quesitos.

Para que o consumidor não se sinta obrigado a custear um serviço de obrigatoriedade da operadora, o que não seria justo, trazemos neste artigo sobre situações específicas sobre o que seu plano de saúde deve cobrir. Preste bem atenção e boa leitura!

Quando o plano de saúde deve ser custeado pela operadora?

A cobertura de um plano de saúde depende do tipo acordado entre a empresa e a operadora, mas para que o beneficiário possa curtir o serviço sem necessidade de pagar algo imposto indevidamente, separamos 4 modalidades importantes. Veja:

Segmentações

O primeiro passo sobre o que seu plano de saúde deve cobrir é avaliar os tipos de internação hospitalar. As operadoras trabalham com procedimentos específicos de saúde, entre eles estão:

  • Ambulatorial;
  • Hospitalar com obstetrícia;
  • Hospitalar sem obstetrícia;
  • Referência;
  • Odontológico.

Logo, quando uma pequena ou média empresa pretende implementar o plano de saúde para a sua equipe, esta é uma das decisões iniciais tomadas com base no tipo de funcionários e no custo de cada modalidade.

Rede Credenciada

A rede credenciada representa uma lista de estabelecimentos e profissionais credenciados que fazem parte do plano de saúde em vigor. Nela constam consultórios, clínicas especializadas, pronto-socorro, hospitais e médicos em inúmeras especialidades, todos pagos pela própria operadora.

Viscossuplementação

A viscossuplementação, procedimento para quem sofre de osteoartrose, deve ser custeado pelo plano de saúde a partir da recomendação de um médico. Saiba que o profissional não precisa ser credenciado ao plano, no entanto, ele pode solicitar um relatório onde consta o histórico clínico do paciente, a indicação e a urgência para a realização do tratamento.

Fique de olho, pois algumas operadoras rejeitam o pedido de viscossuplementação alegando que o método não tem cobertura do Rol de Procedimentos da ANS.

Ao solicitar o plano você poderá exigir a negativa da operadora, pois ela deve enviar as razões para a não aceitação do requerimento. Assim, você conseguirá ajuizar uma condenação durante o tempo em que o médico prescreveu.

Um ponto interessante é que se o plano de saúde não oferecer a viscossuplementação, o paciente poderá comprar os medicamentos por meio de receita médica e entregar ao médico de preferência para que ele possa efetivar o procedimento.

Home care

Todo paciente que possui um plano de saúde com internação hospitalar tem o direito de usufruir do home care, ou seja, internação domiciliar.

Para que a modalidade entre em prática, é necessário que o paciente solicite ao médico de confiança uma prescrição com o pedido de home care. Neste documento deverá constar as principais razões para adquirir a modalidade, por exemplo, um paciente deseja fazer uma cirurgia e o pós-operatório mantiver em casa com uma equipe de enfermagem 12 horas, além da possibilidade de outro profissional indicado.

No entanto, o home care não é válido para cobertura de planos de saúde ambulatorial, somente para consultas e exames.

Caso haja negativa da operadora, o paciente pode entrar imediatamente com uma ação judicial através de uma liminar que, geralmente, é respondida em até 72 horas.

Leia também: Quanto custa em média um plano de saúde empresarial?

O que fazer quando o serviço não estiver disponível?

Além de saber o que seu plano de saúde deve cobrir, imagine as possíveis contradições ao longo do percurso. Por isso, separamos três situações importantes. Veja abaixo:

Leito indisponível

Se a cobertura do seu plano é em enfermaria, mas o ambiente está ocupado ou desativado para uso, isso não significa que você será transferido para outro hospital ou ficará sem leito. Neste caso, a operadora custeará a internação provisória em um quarto particular.

Descredenciamento clínico

É comum se acostumar com os profissionais de confiança ou estabelecimentos que nos remetem ao conforto de casa, entretanto, em situações de descredenciamento de médicos, o plano manterá o atendimento ao beneficiário com outros especialistas da área. O mesmo acontece com hospitais, clínicas e laboratórios. Além disso, as mudanças devem ser avisadas ao consumidor, conforme autorizado pela ANS.

Agendamento de exames e consultas

Sabe aquela situação em que você necessita de um médico ou laboratório urgentemente, mas só há disponibilidade distante da sua localidade? Ao chegar neste ponto, é preciso avaliar três condições:

  • A cobertura de planos de saúde deve ser garantida de acordo com os municípios e estados contratados;
  • Se as coberturas não estão sendo confirmadas em seus respectivos locais contratados, comunique a ANS imediatamente.

Quais são os limites do Rol de Procedimentos da ANS?

Embora haja muitas dúvidas sobre o que o seu plano de saúde deve cobrir, no catálogo do Rol de Procedimentos da ANS fica explícito o mínimo custeado pelo plano de saúde. Portanto, não se atenha apenas ao inserido na listagem. Como vimos anteriormente, existem modalidades que, por não fazer parte do Rol de Procedimentos, as operadoras se negam a pagar. 

Informe-se sempre sobre os seus direitos!

Confira a entrevista com Michel Wajs, da Proativa, sobre como as empresas podem ajudar na saúde mental e física dos seus funcionários:

 

Qual é a visão de uma Corretora de Seguros sobre a cobertura de um plano de saúde?

Embora você já saiba o que seu plano de saúde deve cobrir, é possível que fique algumas dúvidas sobre o assunto. Por isso, o mais indicado é ter um auxílio de uma corretora de seguros com a Proativa, pois além de dar assistência, ela poderá ajudá-lo na escolha de um plano de saúde de qualidade para a sua empresa.

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