Entenda por que uma empresa pode cancelar o plano de saúde de uma funcionária grávida e quais são os direitos que ela pode recorrer

Gravidez não é doença, como já diz o ditado. Mas todo cuidado é pouco, por isso, o uso do plano de saúde se torna um bem importante nas empresas durante o período gestacional. No entanto, há dúvidas de quais situações a empresa pode cancelar o plano de saúde de uma funcionária grávida.

Afinal, o serviço médico pode ser interrompido nesta fase? E, realmente quais são os direitos de uma gestante para a permanência do plano de saúde? Vamos explicar isso e muito mais. Boa leitura!

Em qual situação a gestante pode ter o plano de saúde cancelado? 

Conforme a Lei dos Planos de Saúde (9656/98) da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), existem duas circunstâncias em que a empresa pode cancelar o plano de saúde de uma funcionária grávida. São elas:

1) Inadimplência

Como acontece com qualquer funcionário, o não pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, implica em suspensão do plano de saúde. Após 12 meses, o serviço médico será devidamente cancelado.

2) Fraude

Casos de fraude têm gerado dor de cabeça para os convênios médicos. Nos últimos anos, elas custam às operadoras de plano de saúde brasileiras mais de 20 bilhões de reais, além do aumento aproximado de um terço do custo dos procedimentos médicos, segundo o IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar). 

Portanto, a empresa pode cancelar o plano de saúde de uma funcionária grávida por fraude quando:

  • utiliza-se a carteirinha do plano de saúde por terceiros;
  • aumentam os pedidos de reembolso de consultas e exames não realizados;
  • descartam e não utilizam os insumos;
  • apresentam vínculos falsos em planos coletivos.

Percebeu quais as situações em que a empresa pode cancelar o plano de saúde de uma funcionária grávida? Apesar da gravidade da situação, as gestantes estão protegidas por lei para o consumo dos serviços médicos sem prejuízo para a própria saúde e para a do futuro bebê. Listamos abaixo alguns requisitos básicos.

4 direitos das gestantes para o uso de plano de saúde

Troca de plano durante a gestação

Caso a gestante não esteja satisfeita com seu plano de saúde, seja por insatisfação com os profissionais ou por um tratamento não correspondido, ela pode avisar à empresa em que trabalha sobre a possibilidade de troca. 

Em vista disso, a alteração pode ser realizada com cumprimento de carência. A operadora anula o pedido de carência se preferir, com acordo entre ambas as partes. 

A segunda opção é por meio da portabilidade, nessas condições, exige-se a permanência mínima de dois anos no plano anterior. 

Cobertura a termo

O termo corresponde a um parto em condições normais, sendo assim, a partir da 38ª semana de gestação. A carência dura 300 dias.

Cobertura de urgência e emergência

É quando a funcionária grávida passa por complicações durante a gestação ou o parto prematuro. O período de carência equivale a 24 horas.

Obs.: O momento ideal para a contratação de um plano de saúde para uma mulher que deseja ficar grávida é de dois meses antes da data em que pretende engravidar, justamente pelo andamento da gestação com o período de carência.

Complicações

As operadoras de saúde estabelecem um prazo de 180 dias para consultas e exames em situações de dificuldade gestacional. Desse modo, as gestantes têm direito em:

  • Parto prematuro;
  • Aborto;
  • Sangramento ou hemorragia;
  • Diabete gestacional;
  • Infecção urinária grave;
  • Rompimento de bolsa amniótico;
  • Hipertensão;
  • Gravidez fora do útero;
  • Desidratação;
  • Inclusão de recém-nascido como dependente.

Deve-se solicitar a inserção do recém-nascido como dependente do plano de saúde em 30 dias contados no nascimento sem a necessidade de cumprir carência.

Como podemos interpretar a lei da carência em planos de saúde para gestantes?

Para empresas que possuem mais de 30 colaboradores, a futura mamãe não precisa cumprir carência, portanto, é necessário formalizar o pedido de integração no plano de saúde em até 30 dias do fechamento do contrato. Do mesmo modo, uma funcionária contratada grávida pode usufruir dos serviços médicos sem a exigência da carência.

Leia também: Você sabe qual é o limite de aumento do plano de saúde? 

Grávida tem direito ao plano de saúde após rescisão unilateral?

Algumas operadoras de saúde têm tomado decisões controversas em relação à continuação dos planos de saúde para gestantes em casos de rescisão unilateral.

Conforme a resolução normativa 195 da ANS, a rescisão unilateral do contrato de saúde tem vigência após 12 meses, com notificação precisa de, no mínimo, 60 dias. 

Assim, a normativa sustenta a migração para o plano de saúde coletivo para o individual ou familiar em que o beneficiário deve custear 100% da cobertura. Entretanto, são frequentes os momentos em que a operadora não disponibiliza um plano para as gestantes ou finaliza o contrato antes do prazo estipulado. 

Em 2015, uma gestante ganhou um processo que a beneficiou a migrar para um plano de saúde individual sem necessidade de cumprimento de carência. A justiça alegou possíveis danos materiais à própria saúde e a do bebê, já que a operadora havia cancelado o plano de saúde da funcionária.  

No processo, o relator da 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça e dos Territórios publicou a decisão judiciária da seguinte forma:

  1. Deve ser assegurada a continuidade dos serviços de assistência à saúde, ainda que o contrato coletivo seja rescindido, porque se trata de serviço essencial, cuja interrupção, neste momento, pode causar danos à saúde da agravante e do bebê.

  2. Embora a parte ré tenha o direito de rescindir o contrato, o direito fundamental à saúde deve preponderar, sob pena de afronta ao princípio da dignidade humana, mormente se, no caso, não há risco de lesão inversa, pois a continuidade da prestação dos serviços está condicionada ao pagamento da respectiva contrapartida financeira por parte da ora agravante.

Leia também: Como funciona a carência no plano de saúde nas pequenas e médias empresas?

Que bom você ter entendido como uma empresa pode cancelar o plano de saúde de uma funcionária grávida e os respectivos direitos da funcionária. Como existem riscos com as futuras mamães, a solução para o consumidor se sentir protegido é através de uma ótima Corretora de Seguros. Nossa dica é a Proativa!

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